Contoh Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan / Desa dan RT/RW

Pada artikel sebelumnya kita telah membahas mengenai pola surat keterangan domisili kawasan tinggal dari RT. Pada artikel kali ini kita akan kembali membahas mengenai surat keterangan domisili ini. Memang kita akan membahas jenis surat yang sama yaitu surat keterangan domisili. Akan tetapi, kalau pada artikel sebelumnya surat keterangan domisili berasal dari ketua RT, maka yang akan kita bahas kali ini yaitu surat keterangan domisili yang dikeluarkan pribadi oleh pihak desa atau kelurahan.

surat keterangan domisili dari rt rw dan kelurahan desa

    Hal dasar yang membedakan kedua surat tersebut yaitu surat keterangan domisili dari ketua RT hanya berkedudukan sebagai semacam surat pengantar untuk menciptakan dokumen yang lebih tinggi pada tingkat desa. Nah, surat keterangan domisili yang dikeluarkan oleh pihak desa inilah yang biasanya diperlukan oleh banyak orang. Hal lain yang membedakan kedua surat tersebut yaitu dari segi format suratnya. Surat keterangan domisili dari ketua RT biasanya tidak mempunyai form atau model khusus, sedangkan surat keterangan domisili yang dikeluarkan oleh pihak kelurahan memakai dokumen dengan form atau model khsusus yang memang sudah ditetapkan oleh pihak pemerintahan.

    Berikut yaitu beberapa poin pokok yang terdapat dalam Surat Keterangan Domisili :

1.    Kepala surat
Kepala surat ini biasanya berisi kop resmi dari desa atau kelurahan, lalu diikuti dengan nama dan nomor surat.

2.    Identitas orang yang diterangkan
Salah satu poin terpenting yang harus ada dalam Surat Keterangan Domisili ini yaitu mencantumkan identitas orang yang bersangkutan (pemohon).

3.    Identitas keluarga orang yang bersangkutan
Selain menyebutkan identitas pemohon, kita juga harus mencantumkan identitas keluarganya secara jelas. Hal ini bertujuan untuk memperjelas asal-usul orang tersebut.

4.    Tanda tangan dan stempel
Bubuhkan juga tanda tangan dan stempel resmi dari instansi yang mengeluarkan Surat Keterangan Domisili tersebut (kelurahan/desa).

5.    Bahasa baku
Seperti jenis – jenis surat resmi pada umumnya, kita harus memakai bahasa yang baik saat menyusun Surat Keterangan Domisili ini.

    Jika para pembaca masih merasa kebingungan, berikut kami berikan Contoh Surat Keterangan Domisili sebagai materi acuan :

Contoh :

Lampiran 7 KMA No. 123 Tahun 2017
Pasal 7 ayat (2) abjad b -
Model : N - 2

KANTOR KELURAHAN / DESA    : RONGGO
KECAMATAN                                   : JAKEN
KABUPATEN / KOTA                      : PATI

SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : .... / ..... / ..... / .....

    Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Kepala Desa Ronggo membuktikan dengan gotong royong bahwa :

1.    Nama lengkap dan alias    : Paijo alias Jo
2.    Tempat, tanggal lahir        : Pati, 17 Agustus 1990
3.    Warga Negara                   : Indonesia
4.    Agama                              : Islam
5.    Pekerjaan                          : Wiraswasta
6.    Tempat tinggal                  : Jalan Bukit Indah 111, Ronggo, Jaken, Pati

    Adalah benar-benar anak kandung dari kesepakatan nikah seorang laki-laki :

1.    Nama lengkap dan alias      : Paijan alias Jan
2.    Tempat, tanggal lahi            : Pati, 12 Mei 1964
3.    Warga Negara                      : Indonesia
4.    Agama                                 : Islam
5.    Pekerjaan                             : Petani
6.    Tempat tinggal                     : Jalan Bukit Indah 111, Ronggo, Jaken, Pati

Dengan perempuan :

1.    Nama lengkap dan alias       : Suketi alias Titi
2.    Tempat, tanggal lahi             : Pati, 1 Januari 1970
3.    Warga Negara                       : Indonesia
4.    Jenis kelamin                        : Wanita
5.    Agama                                  : Islam
6.    Pekerjaan                              : Ibu rumah tangga
7.    Tempat tinggal                     : Jalan Bukit Indah 111, Ronggo, Jaken, Pati

    Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar–benarnya dan biar sanggup dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ronggo, 8 Maret 2017
Kepala Desa Ronggo,


Joko Riyono, S.T.

Share :